Pathologies urgentes
PATHOLOGIES URGENTES
Traumatisme oculaire et corps étranger oculaire, Brûlure et projection oculaire, Œil rouge, Œil douloureux, Baisse de vision brutale
Diplopie ou vision double, Flashs lumineux ou phosphènes avec le risque de déchirure de rétine, Myodésopsies ou corps flottants, Migraine avec aura ophtalmique, Zona ophtalmique, Herpès, Atteintes oculaires du Covid 19, Atteintes oculaires de la Variole du Singe (ou Monkeypox Virus)
URGENCES TRAUMATIQUES OCULAIRES ET CORPS ETRANGER OCULAIRE
DEFINITION
- Les traumatismes oculaires sont des urgences ophtalmologiques fréquentes.
- Les accidents du travail et les accidents domestiques en sont de grands pourvoyeurs.
- Les lésions sont polymorphes et menacent le pronostic visuel.
- L’association à des lésions des annexes de l’œil (paupières, voies lacrymales) n’est pas rare.
TYPES
Les brûlures oculaires :
- Dans les brûlures chimiques : les brûlures par bases (ammoniaque, soude, eau de Javel) sont les plus graves. En effet, elles sont plus profondes que les brûlures acides car elles provoquent une rupture des membranes cellulaires. De plus, elles continuent à agir longtemps après l’exposition (plusieurs jours), et interagissent avec les protéines qui constituent le globe oculaire.
- Les brûlures thermiques surviennent par exemple au cours d’incendies et exposent à des lésions des annexes. La brûlure de cigarette est la plus fréquente.
- Certaines brûlures superficielles concernent la cornée et surviennent lors d’exposition aux UV (« ophtalmie des neiges » survenant au ski) ou lors de soudure (« coup d’arc ») sans lunettes de protection.
Traumatismes non perforants du globe :
- Plaies cornéennes non transfixiantes lié à un impact (coup d’ongle par exemple) ou à un corps étranger présent à la surface oculaire et fixé dans la cornée.
- Contusions du segment antérieur : dans ce cas, il n’y a pas de plaie, mais une souffrance traumatique du segment antérieur de l’œil, principalement au niveau de la cornée, de la chambre antérieure, de l’iris et du cristallin.
Traumatismes perforants du globe :
- Ils sont volontiers en rapport avec un corps étranger intraoculaire.
- Le risque immédiat est l’infection du milieu intraoculaire.
- Des complications tardives peuvent aussi survenir, certaines sont liées à la nature du corps étranger (fer, cuivre).
DIAGNOSTIC
- Tous les traumatismes oculaires doivent faire l’objet d’un examen ophtalmologique prudent et complet.
- Examen de la muqueuse conjonctivale oculaire et palpébrale, inspection de la cornée, examen à la lampe à fente pour le segment antérieur.
- Mesure de l’acuité visuelle initiale.
- Prise de la tension oculaire.
- Inspection de l’angle irido-cornéen.
- Fond d’œil.
- La mise en évidence d’une lésion cornéenne non transfixiante peut se faire par l’épreuve à la fluoréscéine : on observe une "prise de contraste" au niveau de la plaie.
- Les corps étrangers intraoculaires sont évoqués devant la présence d’une plaie au niveau de la cornée ou de la sclère. Les lésions cornéennes sont visualisées par l’épreuve à la fluoréscéine : la fuite d’humeur aqueuse par la plaie lave le produit de contraste, c’est le signe de Seidel. Les plaies sclérales exposent à certaines complications (risque de décollement de rétine). D’autres signes indirects sont également évocateurs de la présence d’un corps étranger intraoculaire, il s’agit des traces qu’il a laissées sur son trajet – au niveau de la chambre antérieure (épanchement sanguin appelé hyphéma, Tyndall d’aspect hématique), lésion de l’iris ou du cristallin, déchirure et décollement de rétine.
- Parfois, il y a visualisation directe d’un corps étranger dans la chambre antérieure, dans le vitré ou même au niveau de la rétine.
- L’hypotonie oculaire est un signe fréquent.
- Le principal risque d’une perforation du globe au niveau cornéen est l’infection du milieu intraoculaire (endophtalmie) avec présence d’un œil rouge et douloureux, épanchement purulent de la chambre antérieure (hypopion). Cette infection est gravissime, c’est une urgence.
- Les contusions isolées du globe oculaire sont d’importance variable, la symptomatologie peut être limitée à une simple hémorragie sous-conjonctivale mais parfois l’œil est rouge et douloureux car il y a une souffrance du segment antérieur de l’œil : lésion cornéenne, lésion de l’iris (rupture du sphincter avec mydriase, désinsertion partielle de la base avec déformation de la pupille appelée iridodialyse), cataracte opacifiante, subluxation du cristallin voire luxation antérieure responsable d’une hypertonie brutale, épanchement sanguin de la chambre antérieure (hyphéma). L’hématocornée est une complication cornéenne caractérisée par une opacification qui peut survenir en présence d’un hyphéma complet avec hypertonie intraoculaire. Le segment postérieur peut parfois être concerné selon la nature du traumatisme avec hémorragie intravitréenne et œdème rétinien.
- Dans les brûlures, une inflammation cornéenne et conjonctivale est habituelle. Des lésions graves sont possibles : opacifications cornéennes précoces ou du cristallin (cataracte), hypoesthésie cornéenne, atteinte des annexes qui exposent à des complications esthétiques et fonctionnelles (troubles de la statique et de la dynamique palpébrale, larmoiement chronique également appelé épiphora, syndrome sec), pertes de substance, lésions ischémiques voire nécrotiques de la conjonctive et de la cornée.
Extraction de corps étrangers cornéens
BRULURES ET PROJECTIONS OCULAIRES
TYPES
- Dans les brûlures chimiques : les brûlures par bases (ammoniaque, soude, eau de Javel) sont les plus graves. En effet, elles sont plus profondes que les brûlures acides car elles provoquent une rupture des membranes cellulaires. De plus, elles continuent à agir longtemps après l’exposition (plusieurs jours), et interagissent avec les protéines qui constituent le globe oculaire.
- Les brûlures thermiques surviennent par exemple au cours d’incendies et exposent à des lésions des annexes. La brûlure de cigarette est la plus fréquente.
- Certaines brûlures superficielles concernent la cornée et surviennent lors d’exposition aux UV (« ophtalmie des neiges » survenant au ski) ou lors de soudure (« coup d’arc ») sans lunettes de protection.
DIAGNOSTIC
- Tous les traumatismes oculaires doivent faire l’objet d’un examen ophtalmologique prudent et complet.
- Examen de la muqueuse conjonctivale oculaire et palpébrale, inspection de la cornée, examen à la lampe à fente pour le segment antérieur.
- Mesure de l’acuité visuelle initiale.
- Prise de la tension oculaire.
- Inspection de l’angle irido-cornéen.
- Fond d’œil.
- La mise en évidence d’une lésion cornéenne non transfixiante peut se faire par l’épreuve à la fluoréscéine : on observe une "prise de contraste" au niveau de la plaie.
- Dans les brûlures, une inflammation cornéenne et conjonctivale est habituelle. Des lésions graves sont possibles : opacifications cornéennes précoces ou du cristallin (cataracte), hypoesthésie cornéenne, atteinte des annexes qui exposent à des complications esthétiques et fonctionnelles (troubles de la statique et de la dynamique palpébrale, larmoiement chronique également appelé épiphora, syndrome sec), pertes de substance, lésions ischémiques voire nécrotiques de la conjonctive et de la cornée.
CONDUITE A TENIR EN URGENCE
- En cas de projection chimique, il faut rincer abondamment votre œil et noter le Ph du produit en question
- Une consultation en urgence est à réaliser auprès de votre ophtalmologue
OEIL ROUGE
DEFINITION
La survenue d’une rougeur oculaire est un motif fréquent de consultation en ophtalmologie qui peut être lié à de nombreuses pathologies, qu’elles soient tout à fait banales ou au contraire de véritables urgences ophtalmologiques.
Rougeur oculaire localisée
Hémorragie sous-conjonctivale :
- Il s’agit d’un saignement de localisation sous conjonctivale en nappe lié à un décollement brutal de la conjonctive.
- L’hémorragie sous-conjonctivale est en règle générale tout à fait bénigne bien que parfois impressionnante.
Episclérite :
- Inflammation localisée de l’épisclère devant faire rechercher une pathologie rhumatismale (spondylarthrite ankylosante, polyarthrite rhumatoïde).
Rougeur oculaire généralisée
Conjonctivites :
- Inflammation de la muqueuse conjonctivale qui peut être de cause infectieuse (surtout virales liées à adénovirus, mais également bactériennes et mycotiques), allergique, ou encore en rapport avec un syndrome sec oculaire.
Kératites :
- Lésions de la cornée (voir Kératites).
Iridocyclites (ou uvéites antérieures) :
- Inflammation de la partie antérieure de l’uvée (voir Uvéites).
Glaucome aigu à angle fermé :
- Augmentation brutale de tonus oculaire avec œil rouge et douloureux et baisse d’acuité visuelle (voir Glaucome aigu à angle fermé)
CAUSES
Hémorragie sous conjonctivale :
- On voit une rougeur localisée dans un secteur de la muqueuse conjonctivale.
- Pas de douleur ou de baisse d’acuité visuelle.
- Le saignement peut être spontané ou déclenché par un traumatisme, ou un effort à glotte fermée (quinte de toux).
Conjonctivites :
- Il y a une rougeur diffuse de la muqueuse conjonctivale avec sensation de corps étranger sous-palpébral, impression de sable, picotements, brûlures, photophobie et hypersécrétion. L’œil n’est pas douloureux et l’acuité visuelle est conservée.
- Une hypersécrétion parfois d’aspect purulent (conjonctivite bactérienne) est fréquente, de même qu’un œdème palpébral.
- La muqueuse sous palpébrale est également inflammatoire surtout en cas de conjonctivite allergique.
- Il faut rechercher l’association à une lésion cornéenne (kératite).
Episclérite :
- Il y a une petite tuméfaction violacée centrée sur un point jaune très douloureuse au niveau scléral. Pas de baisse d’acuité visuelle.
- L’examen clinique doit rechercher des signes évoquant une étiologie rhumatismale.
OEIL DOULOUREUX
Sclérite :
- Inflammation de la sclère qui correspond à la coque de l'œil. Il existe de multiples causes de sclérites et l'aspect clinique est variable.
Conjonctivites :
- Inflammation de la muqueuse conjonctivale qui peut être de cause infectieuse (surtout virales liées à adénovirus, mais également bactériennes et mycotiques), allergique, ou encore en rapport avec un syndrome sec oculaire.
Kératites :
- Lésions de la cornée (voir Kératites).
Iridocyclites (ou uvéites antérieures) :
- Inflammation de la partie antérieure de l’uvée (voir Uvéites).
Glaucome aigu à angle fermé :
- Augmentation brutale de tonus oculaire avec œil rouge et douloureux et baisse d’acuité visuelle (voir Glaucome aigu à angle fermé)
Traumatisme oculaire (voir traumatisme oculaire)
Glaucome néovasculaire :
- Glaucome du à la présence de vaisseaux anormaux dans l'angle irido-cornéen
Endophtalmie :
- Infection globale de l'œil
BAISSE DE VISION BRUTALE
Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique en ophtalmologie.
En pratique, le patient se présente rapidement en urgence suite à un trouble visuel plus ou moins important. L’apparition de la baisse d’acuité visuelle peut avoir été constatée au réveil, être apparue en un instant pendant les activités du patient ou encore se développer en quelques heures.
Traumatismes oculaires
- Corps étrangers intra-oculaires, contusions et perforations oculaires, brûlures oculaires … (voir Urgences traumatiques oculaires)
Rougeur et douleur oculaire
- Kératites : lésions de la cornée (voir Œil rouge)
- Iridocyclite antérieure : inflammation de l’iris (voir Œil rouge)
- Glaucome aigu à angle fermé : c’est une augmentation brutale du tonus oculaire avec présence d’un œil rouge, douloureux, et baisse d’acuité visuelle parfois massive (voir Glaucome aigu à angle fermé)
Œil blanc et indolore
- Décollement de rétine : perte de contact entre les couches de la rétine (voir Décollement de rétine)
- Oblitération de l’artère centrale de la rétine (OACR) : obstacle au flux artériel de l’artère ou de l’une de ses branches en rapport avec une thrombose locale ou avec la migration d’un embole (voir Oblitération de l’artère centrale de la rétine)
- Oblitération de la veine centrale de la rétine (OVCR) : blocage de la circulation sanguine au niveau de la veine centrale de la rétine le plus souvent lié à l’artériosclérose (voir Oblitération de la veine centrale de la rétine)
- Neuropathie optique rétro-bulbaire (NORB) : inflammation de la partie rétrobulbaire du nerf optique dont la cause de loin la plus fréquente est la sclérose en plaques.
- Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA) : ischémie de la partie antérieure du nerf optique par oblitération des artères ciliaires postérieures. Les causes principales sont l’athérosclérose (hypertension, diabète), et la maladie de Horton qui doit toujours être évoquée chez la personne âgée.
- Hémorragie intra-vitréenne : survenue d’un saignement dans le corps vitré liée à un traumatisme ou liée à une hémorragie de la rétine ou des néovaisseaux (rétinopathie proliférative du diabète).
- Cécité corticale : perte bilatérale de la vision liée à une pathologie cérébrale (accident vasculaire, tumeur, traumatisme crânien, encéphalite, ... ).
DIPLOPIE OU VISION DOUBLE
DEFINITION
La diplopie se définit comme la vision double d’un objet unique.
On distingue 2 types de diplopies :
- Les diplopies binoculaires qui comme leur nom l’indique ne surviennent que lorsque les deux yeux sont ouverts : il s’agit d’une perte du parallélisme des deux yeux lors des mouvements oculaires. Elle disparaît donc lors de l’occlusion de l’un ou l’autre œil.
- Les diplopies monoculaires où la vision d’un seul œil est perturbée par atteinte de ses milieux (cornée, iris, cristallin). La vision de l’autre œil est normale : par exemple le patient verra double de l’œil gauche et normalement de l’œil droit.
CAUSES
Diplopies monoculaires :
- Pathologies de la cornée : kératocône, opacités cornéennes.
- Lésions iriennes : iridodialyse, iridectomie chirurgicale.
- Pathologies du cristallin : cataracte, luxation du cristallin.
- Pathologies du segment postérieur : hémorragie intra-vitréenne, maculopathies, choriorétinite.
Diplopies binoculaires :
La cause peut se situer à différents niveaux : muscle oculomoteur, nerf innervant un ou plusieurs muscles oculomoteurs, plaque neuromusculaire, système nerveux central voire obstacle orbitaire.
Le plus souvent, il s’agit de l’atteinte de l’un ou plusieurs nerfs oculomoteurs (III, IV, VI) que l’on nomme paralysie oculomotrice.
- Paralysies oculomotrices de cause traumatiques : traumatisme crânien (hématome extra-dural).
- Paralysies oculomotrices de causes neurologiques : hypertension intracrânienne, accident vasculaire cérébral, hémorragie méningée par rupture d’anévrisme carotidien, sclérose en plaques, encéphalite, tumeurs cérébrales au niveau de l’angle pontocérébelleux d’où émergent les nerfs crâniens du tronc cérébral où se situent leurs noyaux.
- Paralysies oculomotrices par neuropathie diabétique, maladie de Horton, botulisme par exemple.
- Diplopies non-paralytiques par obstacle mécanique intra-orbitaire : traumatisme crânio-facial, fracture du plancher de l’orbite (incarcération du droit inférieur), tumeur orbitaire ou abcès orbitaire, exophtalmie de la maladie de Basedow.
- Diplopie non paralytique par atteinte de la jonction neuromusculaire : myasthénie auto-immune.
DIAGNOSTIC
- Le patient se plaint de vision double ou de sensation de flou dans les formes frustres.
- L’examen ophtalmologique doit permettre d’éliminer les diagnostics différentiels qui pourraient être pris pour des diplopies (hétérophories décompensées par exemple).
- La diplopie binoculaire disparaît lorsque l’un ou l’autre œil est fermé.
- S’agissant le plus souvent de paralysies oculomotrices, il faut déterminer quel est le nerf atteint en étudiant la ou les directions du regard qui font apparaître le trouble et en recherchant une déviation de l’œil au repos :
Paralysie du VI :
- Paralysie de l’abduction de l’œil (regard en dehors) car le VI innerve le muscle oculomoteur externe, donc l’œil est dévié en convergence vers la ligne médiane au repos.
Paralysie du IV :
- Le IV (nerf trochléaire) innerve le muscle grand oblique. Il n’y a en général pas de déviation au repos mais le trouble apparaît à la descente des escaliers ou à la lecture, et la diplopie augmente lorsque la tête est tournée du côté atteint (signe de Bielchowsky).
Paralysie du III :
- Ce nerf innerve 4 muscles oculomoteurs, ainsi que le muscle releveur de la paupière et est responsable de la "musculature" intrinsèque de l’œil (myosis, accommodation). Une atteinte complète du III est donc responsable d’une paralysie dans le regard vers le haut, vers la ligne médiane, et vers le bas. La pupille est en mydriase et il y a un trouble de l’accommodation. Au repos, le globe est dévié vers l’extérieur.
- Le contexte de survenue de la diplopie peut être évocateur (traumatisme crânien récent, accident vasculaire cérébral, chirurgie oculaire…).
- Le caractère fluctuant de la diplopie évoque une myasthénie.
- Certaines causes de diplopies sont douloureuses (anévrisme carotidien, ...).
- Un examen général notamment neurologique est nécessaire pour rechercher la cause de la diplopie qui peut être une grande urgence vitale.
FLASHS LUMINEUX OU PHOSPHENES AVEC LE RISQUE DE DECHIRURE DE RETINE
- Une déchirure de rétine est souvent révélée par des phosphènes ou flashs ou éclairs lumineux
- Elle est diagnostiquée par un fond d’œil.
- Afin d’éviter que celle-ci ne créé un décollement de rétine, un laser rétinien argon est nécessaire pour réaliser un barrage laser.
- Le laser se réalise au cabinet sous anesthésie avec des gouttes et avec l’aide d’un verre de contact appliqué sur l’œil.
CORPS FLOTTANTS - MYODESOPSIES
- Les myodésopsies sont aussi dénommées mouches volantes, filaments, points noirs ou corps flottants.
- Elles nécessitent un fond d’œil en urgence pour éliminer un décollement postérieur du vitré, une hémorragie intravitréenne, une uvéite postérieure, une déchirure de rétine ou un décollement de rétine.
- Un laser pourra être réalisé en cas de déchirure de rétine. Il sera dans ce cas à réaliser en urgence afin d'éviter le décollement de rétine.
MIGRAINE AVEC AURA OPHTALMIQUE
- Les migraines ophtalmiques sont des maux de têtes précédés d’une aura visuelle transitoire se traduisant par un flou visuel, une déformation des images, des lumières ou des amputations du champ visuel.
- Ce symptôme nécessite d'éliminer d'autres causes pouvant s'apparenter à ce type de migraines.
ZONA OPHTALMIQUE
- Le Zona ophtalmique est une atteinte due au virus VZV au niveau du territoire nerveux ophtalmique entrainant des vésicules cutanées, douleurs, kératite, conjonctivite et uvéite.
- Il nécessite un traitement antiviral par voie orale.
HERPES
- L’Herpès oculaire est dû au virus HSV.
- Les signes cliniques sont des lésions des paupières, des conjonctivites, des kératites et des uvéites.
- L'herpès nécessite une consultation en urgence.
- Un traitement antiviral par valacyclovir(Zelitrex) pourra être nécessaire.
COVID 19
- CoVid-19 ou SARS-CoV-2 est dû un coronavirus.
- Il peut entrainer une
conjonctivite ou une kérato-conjonctivite.
VARIOLE DU SINGE
- La variole du singe est due au Monkeypox Virus qui est un orthopoxvirus.
- Elle peut entraîner des kératites.